Traitement de la sinusite

I. Le traitement médical :

1) Antibiothérapie :

 Le plus souvent guidé par un prélèvement bactériologique avec antibiogramme, sa durée est de 10 à 15j environ.

On dispose d'antibiotiques adaptés aux germes en cause, comme l'amoxicilline-acide clavulanique, les céphalosporines de 2° et 3° générations, les quinolones et éventuellement la pristinamycine.

2) Corticothérapie :

Utilisée en cas d'œdème important des orifices sinusiens, elle est préconisée à forte dose, en cure courte de 4 à 10 jours, et en respectant les contre-indications.

3) Les traitements locaux

a. Les lavages de nez :

lavage de nezlavage de nez
  Ce traitement simple est souvent oublié se fait au sérum physiologique.

Le patient peut faire lui-même le mélange suivant : 1 litre d'eau tiède + 9 g de sel marin.

Le lavage est effectué à la pipette ou à la seringue de la façon suivante: Tête à l'horizontale, tournée sur le côté. Le sérum mis dans la narine la plus haute ressort par l'autre narine après être passé dans la fosse nasale haute, le cavum, puis la fosse nasale basse.Après ce geste le patient doit souffler fortement par la narine la plus basse en en fermant l'autre avec son pouce.

Cette manœuvre est pratiquée alors de l'autre côté.

b. La coticothérapie locale :

spray nasalpulvérisation de corticoïdes locaux
  Plusieurs molécules sont actuellement sur le marché et possèdent une activité assez proche.

On peut citer entre autres produits dont la liste n'est pas exhaustive: Nasacort, Nasonex, Flixonase, Beconase, Rhinocort..

Son but est de réduire l'œdème des muqueuses rhino-sinusiennes. La prescription  se fait en deux prises par jour de façon continue, et peut être poursuivie sur plusieurs mois sans qu'aucun effet indésirable important ne soit rapporté.

Seul effet secondaire notable, la présence chez certains patients de traces de sang au mouchage qui peuvent nécessiter d'espacer les pulvérisations pendant quelques jours.

Cette thérapeutique est actuellement reconnue comme étant efficace et ne présentant pas d'effets secondaires importants.

c. Les antihistaminiques locaux :

  Ils semblent avoir un effet antisécrétoire sur la muqueuse naso-sinusienne.

Le seul produit commercialisé en France est l'Allergodil*.

d. Les Aérosols :

  Ils représentent une alternative intéressante pour éviter les cures trop répétées d'antibiotiques et corticoïdes.
On utilise des aérosols soniques dont le mode de propulsion est une capsule vibrante à la fréquence de 100 hertz. Cette technique facilite les échanges gazeux entre les fosses nasales et les sinus.

Ils sont prescris à raison de deux séances par jour de 15 minutes pendant une durée d'environ 7 à 10 jours. Ils associent un antibiotique, un corticoïde et parfois un solvant.

4) Les cures thermales :

cure thermale aérosolcure thermale aérosolthérapie


Il existe deux types de source thermale, les sources sulfurées (Gréoux les bains, Challes, Enghien, Allevard..) les sources chloro-bicarbonatées (Le Mont Dore, La Bourboule).

Les stations soufrées sont conseillées en cas d'élément infectieux et les stations chloro-bicarbonatées en cas d'état inflammatoire prédominant.

La prescription est de 3 cures consécutives de 3 semaines, chaque saison.

5) Les traitements annexes :

Il s'agit de thérapeutiques d'appoint, qui ont le plus souvent fait leur preuve de façon empirique plus que scientifique. On relève entre autre les oligosols, les cures vitaminées, et le souffre par voie générale.

6) Les traitements agissant sur la cause :

  a. L'allergie: éviction de l'allergène, désensibilisation et traitements antihistaminiques.
b. Le tabac: suppression totale du tabagisme actif et passif
c. Climatisation: l'entretien régulier des appareils de climatisation est indispensable.
d. Reflux gastro-oesophagien : Il est souvent mis en cause dans le passage à la chronicité des rhino-sinusites. Son diagnostic repose sur l'examen ORL, la fibroscopie, voire la phmètrie. Il sera traité par des inhibiteurs de la pompe à proton, comme: Inipomp, Mopral, Zoltum, Lanzor, Ogast, Eupantol..

II. Les ponctions de sinus:

1) La ponction drainage du sinus maxillaire :

Traitement de la sinusite - Drain d'AlbertiniDrain de sinus
  Elle s'adresse au sinusite maxillaire bloquée, et résistante à un traitement médical bien conduit.

Autrefois pratiquée en consultation sous anesthésie locale, actuellement, elle est réalisée au bloc opératoire, sous guidage endoscopique et anesthésie générale, par voie endonasale.

Elle  consiste à insérer un drain d'Albertini sous le cornet inférieur à l'intérieur du sinus maxillaire en trépanant la cloison inter sinuso-nasale. Cette ponction permet de visualiser la muqueuse sinusienne grâce à un endoscope, de pratiquer un prélèvement bactériologique, et de placer un drain souple à l'intérieur du sinus maxillaire afin d'effectuer des lavages pendant quelques jours.

2) La ponction du sinus frontal ou clou de Lemoyne :

Traitement de la sinusite - Clou frontalClou de Lemoine / drainage
  Elle est pratiquée en cas de sinusite frontale bloquée ou persistante, très douloureuse, et résistante au traitement médical. Ce geste n'est jamais pratiqué en urgence.

La ponction est réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire. Elle consiste à forer la paroi antérieure du sinus frontal et d'introduire une canule métallique par l'orifice ainsi créé.

Cet acte permet d'effectuer un prélèvement bactériologique, de réaliser des lavages du sinus frontal et du canal naso-frontal, et d'instiller des antibiotiques et des corticoïdes par voie locale.

Par ailleurs, la mise en place d'un clou de Lemoyne est parfois pratiquée lors de la réalisation d'une ethmoïdectomie antérieure ou radicale pour contrôler le canal naso-frontal.

III. La chirurgie sinusienne

Chirurgie des sinus - Aspect gal chirurgie endonasale sinusChirurgie endonasale
 


La chirurgie sinusienne actuelle est essentiellement une chirurgie endonasale. Elle n'est envisagée qu'après avoir épuisé toutes les ressources thérapeutiques médicales.



lien sur la chirurgie des sinus

1. Son but

Reperméabiliser les fosses nasales et les sinus et d'éradiquer les lésions infectieuses et tumorales du nez et des sinus.

2. On différencie plusieurs types d’intervention:

 
  • Les méatotomies moyenne ou inférieure intéressant le sinus maxillaire
  • L'ethmoïdectomie partielle (le plus souvent antérieure) ou radicale permettant d'aérer les cellules ethmoïdales
  • La sphénoïdotomie s'adressant aux lésions infectieuses du sinus sphénoïdal
  • La chirurgie du sinus frontal.
  • La chirurgie exo-nasalequi donne l'accès aux cavités sinusiennes par voie cutanée ou buccale: Caldwell-Luc, De Lima, les chirurgies externes (paralatéro-nasale, voie de Jacques..).

3. Pour qui ?:

  Ce type d'intervention s'adresse aux patients présentant :
  • Une obstruction nasale chronique (nez bouché)
  • Des rhino-sinusites infectieuses à répétition
  • Des polypes du nez
  • Certaines causes de perte d'odorat
  • Des maux de tête d'origine sinusienne
  • Les ronflements et apnée du sommeil d'origine nasale
  • Les mycoses sinusiennes.
  • La présence de pâte dentaire dans les sinus

4. Avant l’intervention :

Examen endoscopique des fosses nasalesExamen endoscopique des fosses nasales
  Il est nécessaire de pratiquer un examen clinique avec fibroscopie nasale complété par un scanner des sinus. Parfois un bilan allergologique apparaît utile.

L'ensemble de ces examens permet de faire le diagnostic des lésions à traiter et de guider la thérapeutique chirurgicale.

Un bilan pré opératoire sanguin et une consultation anesthésique sont obligatoires.

5. Pendant l’intervention :

ethmoïdectomie totale endonasaleChirurgie endoscopique des sinus
  L'intervention est réalisée sous anesthésie générale.

D'une durée de 30 minutes à 1 heure 30 selon la pathologie en cause.

Le chirurgien opère par les orifices naturels narinaires, en utilisant un système de video-endoscopie et des micro-instruments adaptés.

Il rétablit la ventilation nasale en réparant les anomalies architecturales, et ouvre les cavités sinusiennes afin d'assurer une bonne ventilation sinusienne, et d'en éradiquer les lésions.

Dans certains cas, le chirurgien peut utiliser un laser.

6. Après l’intervention :

Chirurgie du nez bouché - Les mèchesLes mèches
  L'hospitalisation dure de 24 à 48 heures.

Les mèches nasales qui empêchent le saignement sont enlevées à la 36ème  heure.

De petites plaques intra-nasales en silastic sont parfois mises en place et retirées au 7ème jour au cabinet du chirurgien.

Un arrêt de travail de 5 à10 jours peut s'avérer nécessaire.
  Le patient passe par 3 phases d'une dizaine de jours, avant la cicatrisation totale et définitive.
  • Une phase oedèmateuse de 8 à 10 jours pendant laquelle le patient opéré aura la sensation de nez bouché.
  • Une phase croûteuse de 10 jours environ, où le patient aura le nez encombré de croûtes parfois odorantes rendant essentielle la pratique de lavages de nez.
  • Une phase pré cicatricielle, où la muqueuse encore fragile se reforme progressivement.
lavage de nez (schéma)schéma de lavage de nez
 
Dès la sortie de la clinique et pendant une durée d'un à deux mois, des lavages de nez seront pratiquées par le patient afin d'éliminer le sang coagulé et les croûtes qui se formeront.

Un suivi médical régulier par le chirurgien, rythmé par les phases précédemment décrites, est absolument nécessaire pour pérenniser le résultat.

7. Les risques opératoires:

Toute chirurgie comporte des risques spécifiques. Cependant la liste non exhaustive de ces complications opératoires ne doit pas faire oublier leur relative rareté.

Ces complications peuvent vous alarmer mais il faut bien savoir que votre pathologie sinusienne elle meme
est évolutive et susceptible de se compliquer au cours de son évolution spontanée

télécharger les recommandations chirurgicales
 
Ces complications, bien que rares, soulignent l’importance de la pratique quotidienne par le patient de soins locaux pendant toute la durée de la cicatrisation, et de son suivi régulier et prolongé par le chirurgien.

8. Les résultats :

Chirurgie des sinus - Résultat tdm pns opéréRésultat avant / apres au scanner d'une polypose nasosinusienne
 



La chirurgie sinusienne, et principalement l'endo-nasale, permet d'apporter des résultats parfaitement satisfaisants sur l'obstruction nasale et le rythmes des infections sinusiennes.

De plus, elle permet d'obtenir une réduction considérable des céphalées d'origine sinusienne et une récupération de l'odorat dans un pourcentage non négligeable de cas.