Sinusite chronique

Les sinus de la face sont des cavités aériennes annexées aux fosses nasales avec lesquelles elles communiquent par l’intermédiaire d’orifice appelé ostium. Ces orifices sont de tailles  variables, indépendants du volume sinusien, certains constituent de véritables canaux. L’équilibre et le fonctionnement des sinus sont réglés par les propriétés des orifices et de la muqueuse sinusienne. L’ensemble assure les fonctions de ventilation et de drainage.
Au plan anatomique, il existe 4 groupes de sinus :

  • Maxillaire : situés au-dessus des arcades dentaires
  • Frontal : situés au-dessus de l’orbite.
  • L’ethmoïde : Il est constitué de cavités cellulaires, situées en dedans des orbites et organisées en labyrinthe. On le subdivise en deux complexes, une partie antérieure et une partie postérieure.
  • Le sinus sphénoïdal : sinus profond, situé en arrière et au-dessus des fosses nasales, il apparaît annexé à l’ethmoïde postérieur.
Anatomie et fonctions du nez - Les sinus de la faceLes sinus de la face
Au plan physiologique :

Le drainage sinusien est organisé en 2 zones anatomiques :

  • En avant : L’ethmoïde antérieur assure le drainage obligatoire du complexe sinusien antérieur, qui comprend en particulier le sinus maxillaire et le sinus frontal. L’atteinte du complexe sinusien antérieur recouvre 90 % des sinusites
 
  • En arrière : L’ethmoïde postérieur et le sphénoïde possèdent une zone de drainage commune. Ce complexe sinusien postérieur ne représente que 10 % des sinusites.
ethmoïdite aiguë droiteethmoïdite aiguë droite
La perméabilité des orifices sinusiens est capitale pour gérer les fonctions essentielles de ventilation et de drainage.

En effet, sous l’influence de processus inflammatoire, infectieux ou allergique, la muqueuse nasale devient le siège d’une réaction oedémateuse à l’origine d’une obstruction de l’orifice sinusien. C’est cette obstruction qui sera source de sinusite par la stagnation des sécrétions muqueuses à l’origine de la prolifération bactérienne.
Les Causes :On distingue classiquement 2 grandes origines aux sinusites :

  1. les « muqueuses malades » secondaires à un mauvais fonctionnement de l’ostium sinusien, ou à une cause dentaire, où le traitement de la cause entraîne la guérison. Il s’agit d’une pathologie de confinement.
 
  1. les maladies de la muqueuse en rapport avec des altérations intrinsèques :
    • de la motilité des cils : dyskinésie ciliaire
    • du mucus : mucoviscidose
    • des déficits immunitaires,
    • une allergie
    • une intolérance chimique
Sinusite chronique - Sinusite unilatérale tdmAtteinte unilaterale au scanner
Classification : 

Les Sinusites unilatérales sont divisées en 3 groupes :

  1. Les sinusites d’origine nasale
  2. Les sinusites d’origine dentaire
  3. A part les sinusites mycosiques
  Les sinusites bilatérales :

  1.  La polypose nasale et sinusienne (PNS)
  2. Les rhino-sinusites bilatérales non polypeuses : elle pose des problèmes diagnostics complexes, nécessitant de pratiquer un bilan complet. On retrouve sans que la liste soit exhaustive :
    • Allergie
    • NARES ou rhino-sinusite inflammatoire non allergique à éosinophile
    • Rhino-sinusite vaso-motrice
    • Déficit immunitaire (Diabète, greffe, SIDA..)
    • Déficience acquise : tabagisme, pollution, exposition professionnelle (isocyanates, colles, résines, SO², NO²..)

I. Sinusite unilatérale ethmoïdo-maxillaire

1) Diagnostic :

schéma d'une sinusite maxillaire Gschéma de la sinusite

Cliniquement:

on retrouve un nez bouché, et un mouchage essentiellement postérieur responsable d'une toux irritative.

Parfois sont notées des irritations oculaires ou tympaniques, ainsi qu'une atteinte du pharynx ou du larynx.
Rhinite - Rhinosinusite infectieuseRhinosinusite infectieuse
  L'examen endoscopique est essentiel :

Il révèle souvent une muqueuse congestive, avec des sécrétions sinusiennes et pharyngée postérieures.

Il objective une anomalie architecturale notamment une déviation septale ainsi que l'éventuelle existence d'un polype du méat moyen où se situe l'orifice sinusien dans la fosse nasale.
Sinusite chronique - Sinusite unilatérale tdmAtteinte unilaterale au scanner
Le Scanner :

Il est systématiquement demandé.

Il permet d'analyser l'atteinte des cavités sinusiennes en objectivant l'opacité totale ou partielle des sinus, la présence de polypes ou de corps étrangers.

Enfin il participe au bilan pré-chirugical éventuel, par l'étude de l'anatomie des cavités naso-sinusiennes.

2) Traitement :

A. Le traitement médical :

  a)      Antibiothérapie :

Le plus souvent guidé par un prélèvement bactériologique avec antibiogramme, sa durée est de 10 à 15j environ.

On dispose d'antibiotiques adaptés aux germes en cause, comme l'amoxicilline-acide clavulanique, les céphalosporines de 2° et 3° générations, les quinolones et éventuellement la pristinamycine.
  b)      Corticothérapie :

Utilisées en cas d'œdème important des méats sinusiens, elle est préconisée à forte dose, en cure courte de 4 à 10 jours, et en respectant les contre-indications.
cure thermale insufflationInsufflation, Proetz, douche pharyngée
  c)     Les traitements locaux :

Les lavages de nez
 :

Ce traitement simple est souvent oublié se fait au sérum physiologiqueLe patient peut faire lui-même le mélange suivant : 1 litre d'eau tiède + 9 g de sel marin.

Le lavage est effectué à la pipette ou à la seringue de la façon suivante: Tête à l'horizontale, tournée sur le côté. Le sérum mis dans la narine la plus haute ressort par l'autre narine après être passé dans la fosse nasale haute, le cavum, puis la fosse nasale basse.

Après ce geste le patient doit souffler fortement par la narine la plus basse en en fermant l'autre avec son pouce. Cette manœuvre est pratiquée alors de l'autre côté.
La coticothérapie locale :

c'est une thérapeutique efficace pour réduire l'œdème des muqueuses rhino-sinusiennes. Elle peut être poursuivie sur plusieurs mois sans aucun effet indésirable important.

Seul effet secondaire notable, la présence chez certains patients de traces de sang au mouchage nécessitant d'espacer les pulvérisations.
Les antihistaminiques locaux :

Ils semblent avoir un effet antisécrétoire sur la muqueuse naso-sinusienne.
cure thermale aérosolcure thermale aérosolthérapie
  Les Aérosols :

ils représentent une alternative intéressante pour éviter les cures trop répétées d'antibiotiques et corticoïdes. On utilise des aérosols soniques dont le mode de propulsion est une capsule vibrante dont la fréquence est de 100 Hertz.

Ils sont prescris pendant une période de 7 à 10 jours, deux fois par jour pendant 15 mn. On associe en règle trois produits : un solvant, un antibiotique (aminoside) et un corticoïde.
cure thermale humageHumage
  d)    Les cures thermales :

Il existe deux types de source thermale, les sources sulfurées (Gréoux les bains, Challes, Enghien, Allevard..) les sources chloro-bicarbonatées (Le Mont Dore, La Bourboule).

Les stations soufrées sont conseillées en cas d'élément infectieux et les stations chloro-bicarbonatées en cas d'état inflammatoire prédominant.

La prescription est de 3 cures consécutives de 3 semaines, chaque saison.
  e)      Les traitements annexes :

Il s'agit de thérapeutiques d'appoint qui ont le plus souvent fait leur preuve de façon empirique plus que scientifique.

On relève entre autre les oligosols, les cures vitaminées, et le souffre par voie générale.

B. La chirurgie sinusienne :

ethmoïdectomie totale endonasaleChirurgie endoscopique des sinus
  La chirurgie sinusienne est une chirurgie endonasale. (cf chapitre chirurgie des sinus)

On distingue :
  • les Méatotomies
  • L'évidement ethmoïdal ou ethmoïdectomie

lien sur la chirurgie des sinus

II. Polypose ethmoïdo-maxillaire:

1) Introduction :

Polypes des sinus - Polype fosse nasalePolype exteriorisé par le nez / polype en fibroscopie
  La polypose naso-sinusienne affecte actuellement prés de 5% de la population. Elle est avec la rhinite allergique la maladie chronique la plus fréquente des cavités sinusiennes.

La Polypose NS est une maladie inflammatoire des sinus de la face, affectant en totalité le sinus ethmoïdal de façon bilatérale et parfois les grands sinus (frontal, maxillaire,sphénoïde).

2) Diagnostic :

fibroscopie nasale (schéma )la fibroscopie nasale
  Trois symptômes dominent le tableau clinique : l'obstruction nasale bilatérale (nez bouché), la rhinorrhée postérieure (mouchage postérieur), l'anosmie (absence d'odorat),

La fibroscopie nasale est l'examen clé diagnostic. Elle permet d'analyser l'architecture des fosses nasales et d'affirmer le diagnostic en révélant la présence de polypes dans les deux fosses nasales.
Une polypose naso-sinusienne unilatérale n’existe pas. La présence de polypes unilatéraux doit faire penser à d’autres diagnostics, notamment tumoraux.
Sinusite, polypose, nez bouché - Pns/ TdmPolypose / scanner des sinus
  Le scanner: Cet examen doit être pratiqué en dehors de tout épisode infectieux (qui majorerait inutilement les opacités sinusiennes) et à distance d'un traitement corticoïde récent (qui minorerait l'atteinte sinusienne), soit environ 4 à 6 semaines après la dernière crise infectieuse ou le dernier traitement corticoïde.

Le scanner révèle une atteinte ethmoïdale bilatérale et à peu prés symétrique.

3) Polypose et asthme :

  Le diagnostic de polypose NS impose d'effectuer un bilan avant de débuter le traitement.

La recherche clinique d'un asthme et/ou d'une intolérance à l'aspirine, ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, ou aux sulfites (vins blancs), doit conduire à évoquer une maladie de Widal.

Environ un tiers des patients ayant une polypose ont un asthme associé.

La présence d'un asthme ou d'une maladie de Widal est un facteur péjoratif d'évolution de la polypose naso-sinusienne.

4) Traitement :

Le traitement comporte 3 volets essentiels.

A. Information et éducation du patient :

La polypose est une maladie chronique. L'éducation du patient, au même titre qu'un patient asthmatique ou diabétique, est capitale, car elle lui permet de comprendre sa maladie, de s'adapter au traitement et aux aléas de l'évolution, et d'intégrer les risques du traitement médical et chirurgical.

B. Le traitement médical :

  Toujours indispensable, il repose sur les lavages des cavités nasales et la corticothérapie (locale en spray ou général).

D'autres traitements sont actuellement en cours d'expertise : antileucotriènes, prostaglandines, antifongiques etc.. mais aucun d'eux n'a reçu d'autorisation de mise sur le marché en France.
lavage de nezlavage de nez
  a)      Le lavage des fosses nasales :

Il permet de débarrasser la cavité nasale des croûtes et des sécrétions.

Ce geste apporte toujours du confort nasal. Il doit être pratiqué matin et soir au moyen de solution prête à l'emploi, mais aussi avec de l'eau salé que l'on peut préparer soit même (3cuillers à café de gros sel de mer dans un litre d'eau).

Le lavage s'effectue doucement avec une seringue à petit embout. Il doit être indolore. Les premiers jours et durant une semaine environ des picotements toujours transitoires peuvent survenir.
  b)      La corticothérapie locale :

Plusieurs molécules sont actuellement sur le marché et possèdent une activité assez proche.

La prescription  se fait en deux prises par jour de façon continue. Parfois le patient peut ressentir de légères irritations ou des traces de sang au mouchage nécessitant d'interrompre le traitement pendant quelques jours.

Cette thérapeutique est actuellement reconnue comme étant efficace et ne présentant pas d'effets secondaires importants.
cure thermale aérosolcure thermale aérosolthérapie
  c)      Les aérosols :

On utilise des aérosols soniques dont le mode de propulsion est une capsule vibrante à la fréquence de 100 hertz.

Cette technique facilite les échanges gazeux entre les fosses nasales et les sinus.

Ils sont prescris à raison de deux séances par jour de 15 minutes pendant une durée d'environ 7 à 10 jours. Ils associent un antibiotique, un corticoïde et parfois un solvant.
  d)      Les cures thermales : Il existe deux types de source thermale, les sources sulfurées (Gréoux les bains, Challes, Enghien, Allevard..) les sources chloro-bicarbonatées (Le Mont Dore, La Bourboule).

Les stations soufrées sont conseillées en cas d'élément infectieux et les stations chloro-bicarbonatées en cas d'état inflammatoire prédominant.

La prescription est de 3 cures consécutives de 3 semaines, chaque saison.

C. La chirurgie sinusienne.

Chirurgie des sinus - Aspect gal chirurgie endonasale sinusChirurgie endonasale
  La chirurgie sinusienne actuelle est une chirurgie endonasale.

Elle n'est envisagée qu'après avoir épuisé toutes les ressources thérapeutiques médicales. On différencie 4 grands types d'intervention:
  • Les méatotomies moyenne ou inférieure intéressant le sinus maxillaire
  • L'ethmoïdectomie partielle ( essentiellement antérieure) ou radicale
  • La sphénoïdotomie
  • La chirurgie du sinus frontal.
La chirurgie exo-nasale : Caldwell-Luc, De Lima, la chirurgie externe (paralatéro-nasale) et la voie de Jacques.

lien sur la chirurgie des sinus

III. Le syndrome de Mounier-Kuhn :

  C'est un syndrome qui associe une pansinusite chronique oedémato-purulente et une dilatation des bronches.

Une toux chronique chez un patient présentant une sinusite chronique bilatérale se traduisant à l'endoscopie nasale par des lésions oedémateuses des sinus ethmoïdaux tapissés de sécrétions purulentes doit conduire au scanner thoracique à la recherche d'une dilatation des bronches (bronchectasie).
  Trois causes principales doivent être recherchées :
  • Une mucoviscidose atypique (ayant échappé au dépistage), associant des signes rhino-sinusiens, digestifs et broncho-pulmonaires. Le risque de complications respiratoires graves, nécessite une prise en charge pluridisciplinaire, et souligne l'importance de la kinésithérapie respiratoire.
  • Un syndrome de dyskinésie ciliaire primitive: Dans ce syndrome il existe une altération du drainage muco-cilaire responsable d'infection nasosinusienne et broncho-pulmonaire tenace. Le traitement nécessite le recours à des lavages rhinopharyngés pluriquotidiens, à de nombreuses séances de kinésithérapie respiratoire et à une antibiothérapie fréquente.
  • Un déficit immunitaire: comme dans le syndrome d'immuno-déficience humaine (SIDA)

IV. le syndrome de Woakes

Le syndrome de Woakes est une maladie héréditaire
Cette maladie associe:
 
  • une polypose nasale récidivante,
  • une déformation de la pyramide nasale se traduisant par un élargissement de celle-ci,
  • une aplasie du sinus frontal,
  • une dilatation des bronches,
  • et la présence d'un mucus hypervisqueux sur tout l'arbre respiratoire.
La polypose est constante et débute précocement, mais involue sensiblement à la puberté.

Il s'agit d'une entité très proche de la mucovicidose dont le pronostic est pulmonaire
Son traitement repose sur une kinésithérapie respiratoire et des soins rhino-sinusiens au sérum physiologique et nécessite lfréquement e recours aux mucolytiques et aux antibiotiques.