Nez bouché (obstruction nasale)

Introduction

Anatomie et fonctions du nez - Fosse nasale / endoscopieAspect des fosses nasales en endoscopie
L'obstruction nasale est un symptôme banal de consultation, mais celui-ci revêt une grande importance compte tenu de son retentissement nasal et sinusien mais aussi sur le reste de la sphère ORL, les oreilles, le larynx, et le pharynx.

Le flux aérien présente un trajet à concavité inférieure. L'air inspiré pénétrant dans l'orifice narinaire prend une direction oblique en haut et en arrière, traverse la valve nasale constituée par la cloison et le bord inférieur du cartilage triangulaire. Il glisse ensuite sur la tête du cornet inférieur et vient heurter la tête du cornet moyen ; une faible partie du courant aérien pénètre la fente olfactive, la majeure partie emprunte le méat moyen jusqu'aux choanes. L'air expiré suit pratiquement la même voie, une partie de l'air emprunte cependant le méat inférieur.

On conçoit la gêne respiratoire que peut apporter un obstacle architectural ou muqueux se situant sur le trajet des courants aériens. 

           La connaissance des différentes fonctions du nez est essentielle avant toute approche thérapeutique. Ainsi, 20 000 litres d'air traversent chaque jour les fosses nasales. 
Le nez possède trois fonctions principales:

  • Conditionnement : La première fonction est de conditionner l'air inspiré destiné aux échanges respiratoires en le filtrant, l'humidifiant et le réchauffant.
  • Immunitaire : La seconde fonction est immunitaire, de nombreuses aéroportées (pollution, poussières, pollens, virus, bactéries, champignons..) doivent être éliminées.
  • Odorat : La troisième fonction est olfactive
Diagramme de l'odorat et des sinusDiagramme de l'odorat et des sinus
Le retentissement du nez bouché sur ces trois fonctions, est fondamental et nécessite une analyse rigoureuse de ses causes.

L’analyse du nez bouché

Examen endoscopique des fosses nasalesExamen endoscopique des fosses nasales
  L'obstruction nasale sera analysée selon 3 axes :
  • La maladie
  • Le malade
  • L'environnement

Souvent ressenti comme gênante, l'obstruction nasale est rarement isolée, elle s'accompagne souvent d'autres plaintes plus ou moins invalidantes comme l'écoulement nasal, les maux de tête, les éternuements, certaines douleurs ou réduction d'odorat.
test cutanée allergobilan allergologique
L'interrogatoire précisera le caractère uni ou bilatéral du nez bouché, la nature de l'obstruction qui peut être permanente, à bascule ou évoluant par crise ; on précisera l'existence d'un facteur saisonnier ainsi que les lieux favorables à son installation (ville, campagne, présence d'animaux), les professions exposées au pollen, à la poussière, aux produits chimiques, au ciment.. Les professions où le « nez » est indispensable ( parfumeur, oenologue..), professions exposées aux variations barométriques (plongeur, personnel navigant).

L'influence endocrinienne (règles, ovulation, ménopause..). Les antécédents opératoires (résection de cloison, rhinoplastie, chirurgie sinusienne ou cautérisation de cornets). L'allergie respiratoire (pollinose, asthme, maladie de Widal, œdème de Quincke), allergie cutanée (eczéma), intolérance digestive (céleri, avocat, kiwi, moutarde, vin blanc, colorant comme le E102, les sulfites et les benzoates..)
Les antécédents traumatiques (fracture du nez ou traumatisme plus complexes de la face..)

Les traitements suivis antérieurement seront analysés :
  • Désensibilisation, cure thermale
  • Antibiothérapie, corticothérapie
  • Prise d'aspirine avec son intolérance éventuelle
  • Antihypertenseurs
  • L'utilisation de vasoconstricteurs nasaux...
fibroscopie nasale (schéma )la fibroscopie nasale
  L'endoscopie nasale et le scanner facial ont permis une exploration physique des cavités nasales et des sinus aboutissant à une appréciation précise des anomalies de l'architecture osteo-cartilagineuse et de la muqueuse des voies aériennes supérieures.

  L'obstruction nasale peut donc être classée en cinq grands groupes :
  1. Les anomalies architecturales
  2. Les anomalies muqueuses
  3. Les processus tumoraux
  4. L'obstruction nasale séquelle de la chirurgie
  5. Le nez bouché subjectif ou inconfort nasal.
dégradation de l'environnementfacteurs environnementaux


  L'environnement sera étudié:

- la saison, le climat, les influences météorologiques,
- l'habitat la literie, la présence d'animaux domestiques,
- les vêtements et produits de beauté,
- l'air conditionné et l'entourage professionnel

Les causes du nez bouché

I. Les anomalies architecturales

1 - La valve nasale

Valve nasale droiteLe nez se collabe à l'inspiration à droite
  Généralité :
La valve nasale préside à l'admission et au réglage initial du débit aérien dans les cavités nasales. C'est un passage étroit situé entre le vestibule narinaire et la fosse nasale.

Elle est constituée par la cloison nasale, le bord inférieur de la fosse nasale et le bord inférieur du cartilage latéral supérieur. Elle représente le 1/3 de la résistance nasale statique, mais forme également une structure dynamique réglant le flux aérien.

Au plan physiologique la valve détermine la direction du flux aérien.
valve nasalemécanisme de la valve nasale

Le diagnostic :
Le collapsus de la valve nasale est lié à une dépression négative créée par l'inspiration de l'air dans les fosses nasales. La simple manœuvre du relèvement de la pointe ou l'écartement latéral des tissus de la joue améliore l'inspiration et attirent l'attention sur la valve nasale.

Les causes :
Apanage des nez fins et pincés, les anomalies de la valve nasale peuvent se voir également après un traumatisme facial touchant la pointe du nez. Ils apparaissent essentiellement, comme une complication des rhinoplasties intéressant la pointe du nez, quand la résection des cartilages latéraux est trop importante. La déviation de cloison qui touche la partie interne de la valve nasale représente cependant la cause la plus fréquente d'obstruction valvaire.
C'est aussi une conséquence des paralysies faciales par atteinte des muscles dilatateurs de la narine.
rhinoplastie/ valve nasalela maneuvre de "cottle"

2 - La cloison

Nez bouché - cloison nasale déviée / tdmDéviation de cloison sur le scanner
 
La déformation de la cloison nasale peut être cartilagineuse, osseuse ou mixte, associée ou non à une déviation de la pyramide nasale.

Elle peut être angulaire (cas le plus fréquent), courbe (en verre de montre), verticale avec une face obstruant une fosse nasale et le bord antérieur luxé dans la fosse nasale controlatéral, oblique ou rectiligne.
concha bullosa + déviation septaledéviation septale gauche par concha bulosa
L'existence d'une déviation septale nécessite d'analyser son implication dans l'obstruction nasale. Un test utilisant des gouttes nasales avec vasoconstricteurs permet, en éliminant le facteur muqueux, d'apprécier le réel retentissement de la déviation de la cloison sur la gêne respiratoire.

Cependant bien souvent, l'obstruction nasale est d'origine mixte associant un facteur septal et muqueux.

Son traitement est chirugical.
rhinoplastie avant apres / nez dévié /resultat avant apres / deviation de cloison nasale

3 - L'hypertrophie des cornets

Nez bouché - Conchaci-
  Les anomalies des cornets peuvent être classées à la fois en anomalies architecturales et anomalies muqueuses qui se révèlent responsables du nez bouché.

Le cornet inférieur montre parfois au scanner une hypertrophie osseuse qui rend nécessaire son exérèse pour levée l'obstruction nasale.

La concha bullosa
 : c'est une pneumatisation du cornet moyen responsable d'une augmentation de volume du cornet moyen. La concha bullosa est souvent associée à une déviation de la cloison, en verre de montre, vers la fosse nasale opposée. Son retentissement apparaît important sur la physiologie sinusienne maxillaire et ethmoïdale. Son exérèse peut donc faire partie de la chirurgie des sinus.

II. Les anomalies muqueuses :

  Les anomalies muqueuses sont probablement les causes les plus fréquentes du nez bouché. La recherche d'une anomalie muqueuse doit toujours précéder la décision d'intervenir sur la cloison nasale ou les cornets.

L'examen de la muqueuse permet de distinguer les différents types d'atteintes infectieuses, inflammatoires, neuro-végétatives ou hormonales..


La classification est fondée sur l'analyse des résultats de différents examens complémentaires comme l'endoscopie, le scanner, les tests allergologiques, fonctionnels, et respiratoires, ainsi que la cytologie de la muqueuse nasale. Cette classification recoupe celle des rhinites et sinusites. (cf rhinite)

1 - rhinite et sinusite infectieuse

Rhinite - Rhinosinusite infectieuseRhinosinusite infectieuse
  Les rhinosinusites infectieuses:
Virales ou bactériennes, les rhino-sinusites s'accompagnent constamment d'un nez bouché qui domine le tableau clinique.

A l'examen la muqueuse nasale est rouge, oedématiée et recouverte de sécrétions séreuses parfois purulentes.

L'atteinte sinusienne se traduit souvent par la présence de pus au niveau de l'orifice sinusien correspondant.

2 - Rhinite allergique

Rhinite - Rhinite polypoideDégenerescence polypeuse d'une rhinite
   Les rhinites allergiques:
lien :la rhinite allergique
 

3 - Le NARES ou rhinite non allergique inflammatoire

Rhinite - Rhinite inflammatoiteAspect de rhinite avec hypersecretion
  Il s'agit de la rhinite non allergique à éosinophile appelée NARES. Elle constituerait une forme de début de la polypose naso-sinusienne.C'est une rhinite permanente évoluant par paroxysme. C'est un syndrome d'hyperréactivité nasale se manifestant par des symptômes similaires à la rhinite allergique persistante. Son mécanisme demeure inconnu.

Diagnostic :
Les symptômes associent à un nez bouché, des écoulements importants, et une diminution de l'odorat. Des crises associant éternuements en salve,  démangeaison nasale et écoulement abondant ne sont pas rares.Tous les tests allergiques sont négatifs. L'examen cytologique, effectué après frottis de la muqueuse nasale, présente un mucus riche en cellules éosinophiles (> 20%)

Traitement
 :
Il fait appel à des corticoïdes nasaux, habituellement très efficace. Mais une surveillance attentive est souhaitable pour s'assurer de l'absence d'évolution  vers une polypose nasale.

4. Rhinite et sinusite non allergique non-inflammatoires

  Définition :
C'est l'ensemble des rhinites persistantes, non-allergiques, ne présentant pas de signes d'inflammation identifiables à l'examen de la muqueuse nasale et/ou à la cytologie nasale.

a - La rhinite vaso-motrice

rhinite vaso-motrice fémininerhinite vaso-motrice
Diagnostic :

Très fréquente, elle a une prédominance féminine et apparaît plutôt après l'âge de 20 ans.  Elle survient volontiers sur un terrain de stress. Son mécanisme serait lié à une  mauvaise régulation du système neuro-végétatif.

Les symptômes sont un nez bouché associé à un écoulement nasal antérieur, un mouchage postérieur et une sensation de pesanteur faciale.Ces signes se manifestent plus particulièrement en présence de facteurs environnementaux (fumée, poussière, variations de température, humidité, odeurs fortes, solvants..)
Laser et radiofréquences - Technique yag nezLaser endonasal
L'examen endoscopique retrouve une hypertrophie des cornets inférieurs qui disparaît de façon plus ou moins complète après usage de vasoconstricteurs.

Cette hypertrophie peut se trouver localisée uniquement au niveau des queues de cornets inférieurs.

Le traitement consiste en une réduction du volume turbinal au Laser, chirurgicalement ou par simple cautérisation.

b - Les rhinites exogènes

aspirineaspirine

- Déclenchées lors de l'ingestion d'aliments : alcool, poisson, chocolat, caféine, les sulfites (E220 à E228), piment..

- Par abus de décongestionnant nasal

- Des médicaments : l'aspirine, certains anti hypertenseurs, les médicaments des troubles de l'érection.
résine + ouvrierinhalation de solvant
Déclenchées lors de l'exposition professionnelle à de nombreuses substances (colles, résine epoxy, isocyanates..) (plus de 450 recensées),


la liste est consultable sur la base de données des tableaux des maladies professionnelles : http://inrs.dev.optimedia.fr:mp3/ sur le site de l'Institut National de Recherche et de sécurité (http://www.inrs.fr/)


L'examen endonasal retrouve des lésions variables selon l'irritant (rougeur, croûtes, perforations..), les tests de provocation nasale sont importants pour permettre d'envisager des mesures  préventives (changement de poste de travail, masque protecteur..).

c - Rhinite hormonale, rhinite de grossesse

rhinite hormonalerhinite pendant la grossesse
 La rhinite hormonale est une rhinite liée aux modifications hormonales physiologiques ou pathologiques. Elle est constante lors de la grossesse, réalisant la rhinite de grossesse autrement appelée rhinite gravidique.
 

Prés de 30% des femmes enceintes rapportent l'existence d'un nez bouché au cours de leur grossesse.


Celle-ci survient  en général après le premier trimestre et s'aggrave pendant le troisième trimestre et disparaît le plus souvent 2 semaines après l'accouchement.

III. Les processus tumoraux :

  Les causes tumorales doivent toujours être présentes à l'esprit au cours du bilan d'une obstruction nasale. Le plus souvent bénignes, les causes tumorales sont largement dominées par la polypose nasale.

1) La polypose nasale :

Sinusite, polypose, nez bouché - Pns/ TdmPolypose / scanner des sinus
 La polypose naso-sinusienne affecte actuellement prés de 4 à 5 % de la population.


Elle est avec la rhinite allergique la maladie chronique la plus fréquente des cavités sinusiennes.


La Polypose NS est une maladie inflammatoire des sinus de la face, affectant en totalité le sinus ethmoïdal de façon bilatérale et parfois les grands sinus (frontal, maxillaire,sphénoïde).
L'origine de cette pathologie demeure inconnue.

De nombreuses hypothèses physio-pathologiques ont été émises depuis une quinzaine d'années, sans qu'aucune n'ait été confirmées.

Cependant, il apparaît nettement dans la littérature que cette affection n'est pas d'origine allergique.
Trois symptômes dominent le tableau clinique :
  • l'obstruction nasale bilatérale (nez bouché),
  • la rhinorrhée postérieure (mouchage postérieur),
  • l'anosmie (absence d'odorat),
Chirurgie des sinus - Résultat tdm pns opéréRésultat avant / apres au scanner d'une polypose nasosinusienne
La fibroscopie nasale est l'examen clé diagnostic.

Elle permet d'analyser l'architecture des fosses nasales et d'affirmer le diagnostic en révélant la présence de polypes dans les deux fosses nasales.

Le scanner révèle une atteinte ethmoïdale bilatérale et à peu prés symétrique.


Son traitement est médico-chirurgical
Une polypose naso-sinusienne unilatérale n’existe pas. La présence de polypes unilatéraux doit faire penser à d’autres diagnostics, notamment tumoraux.

2) Polype de Killian :

Polypes des sinus - Polype de killianPolype de killian
  Il s'agit d'une tumeur bénigne ayant pour origine la muqueuse sinusienne maxillaire, se traduisant par une obstruction nasale unilatérale.
L'endoscopie retrouve une masse translucide provenant du sinus maxillaire, et pouvant occuper toute la fosse nasale. Le scanner montre une atteinte unilatérale du sinus maxillaire et de la fosse nasale.

Le traitement est chirurgical par voie endoscopique.

3) La mucocèle (ou kyste des sinus)

Polypes des sinus - Mucocele tedmAspect destructeur d'une mucocele au scanner
  C'est un pseudo-kyste liquidien développé à partir de la muqueuse sinusienne. Le tableau clinique est dominé par le nez bouché et la destruction progressive des structures osseuses adjacentes,ce qui peut aboutir à d'importantes complications orbitaires.

Le scanner montre une déformation des parois de la cavité nasale, et un refoulement des structures de voisinage (orbite, cloison, paroi méningée..).

Le traitement est chirurgical et nécessite un drainage par voie endonasale.

4) Le papillome inversé :

Polypes des sinus - Papillome inverséPapillome inversé en fibroscopie
  C'est une tumeur bénigne à potentialité maligne qui trouve son origine au niveau de la muqueuse de la cavité nasale.

L'endoscopie montre une lésion papillomateuse ou mûriforme souvent végétante. Son évolution est lente mais ses récidives fréquentes expliquant l'importance d'une surveillance prolongée.

Son traitement est chirurgical reposant sur une exérèse élargie par voie endoscopique ou sous labiale, compte tenu de son risque de transformation en cancer.

5) Le fibrome naso-pharyngé :

Fibrome naso-pharyngien scannerscanner d'un fibrome naso-pharyngien
  Touchant presque toujours l'homme jeune, il s'agit d'une tumeur bénigne d'évolution lente et locale.

Le tableau clinique est dominé par deux symptômes le nez bouché, et les hémorragies nasales (épistaxis).

L'endoscopie retrouve une masse rouge parcourue de vaisseaux. Le scanner avec injection confirme le caractère vasculaire de la tumeur.

Le traitement est chirurgical et se trouve précédé d'une embolisation sous contrôle angiographique.

6) Les tumeurs nerveuses :

meningiome olfactif de profilscanner d'un meningiome du bulbe olfactif
  Ce sont des tumeurs bénignes développés à partir des structures nerveuses ou méningées (schwannome, Méningiome).

Le scanner précise la lésion tumorale et son degré d'extension.


Le traitement repose sur une chirurgie à double équipe neurochirurgicale et ORL.

7) Les cancers :

rhabdomyosarcome des sinussarcome des sinus
  Suspecté devant une obstruction unilatérale d'évolution rapide, s'accompagnant d'épistaxis et de douleurs faciales, le cancer des sinus est une maladie professionnelle touchant les travailleurs du bois. Ce cancer  a pour point de départ la partie haute de la cavité nasale.

L'endoscopie précise le caractère bourgeonnant, ulcérant ou infiltrant de la lésion cancéreuse.

Le scanner montre la tumeur, évalue son degré d'extension orbitaire et méningée et l'importance de la destruction osseuse.

Le traitement consiste en une association radio-chirurgicale.

IV. L’obstruction nasale séquelle de la chirurgie :

  Bien que relativement rare, l'obstruction nasale post-chirurgicale nécessite une prise en charge très précise.

1) Les synéchies :

Nez bouché - SynechieSynechie
 
Accolement tissulaire entre deux parois des fosses nasales, elles peuvent compliquer toute chirurgie nasale ou sinusienne.


L'utilisation de lames de Silastic confectionnées en fonction de l'anatomie du nez et maintenues en place par un point septal transfixiant est un excellent moyen de prévention.
synéchies entre cloison et cornetsynéchies entre cloison et tête du cornet moyen




Le traitement consiste en une section de ces synéchies à la pointe coagulante ou au Laser, complété par la mise en place de lames de Silastic.

2) L’atteinte de la valve nasale :

collapsus de la valve nasale
  
C'est une complication de la rhinoplastie esthétique ou fonctionnelle. 

Elle est souvent liée à une résection trop importante des cartilages latéraux.

Elles est responsable du classique « nez pincé ».

3) La perforation septale :

Nez bouché - Perforation de cloisonPerforation de cloison
 

Compliquant une septoplastie, la perforation de cloison est génératrice d'une obstruction nasale paradoxale.


Elle entraîne la formation d'une rhinite croûteuse sanguinolente.

V. Le nez bouché subjectif ou inconfort nasal : "syndrome du nez vide"