Maux de tête et sinus

  Les douleurs crânio-faciales sont fréquemment rencontrées en pratique médicale courante et posent un problème complexe à résoudre, du fait de leur diversité symptomatique, et du grand nombre de causes possibles. 

Bien souvent, les patients consultent pour des céphalées qu'ils incriminent de façon erronée à une pathologie sinusienne.
Céphalées MunchCéphalées invalidantes

Les céphalées et douleurs crânio-faciales peuvent se classer en trois chapitres. Les douleurs primitives, les algies secondaires à une affection crânio-faciale, enfin les névralgies.

I. Douleurs crânio-faciales d’origine sinusienne :

A - Les sinusites :

douleur racine du nezsinusite ethmoïdo-frontale
 L'interrogatoire recherche des signes associés de pathologie nasale ou sinusienne :


Ecoulement nasal, obstruction nasale, troubles de l'odorat, éternuement ou démangeaison nasale.La topographie de la douleur oriente sur le sinus en cause :
  • Pour le sinus frontal et ethmoïdal, les céphalées se situent au-dessus de l'orbite à l'angle interne de l'œil, et au niveau de la racine du nez.
  • Le sinus maxillaire: la douleur est localisée en sous-orbitaire irradiant vers les dents.
  • Le sinus sphénoïdal: les maux de tête sont variables. Douleur occipitale, retro-orbitaire ou en casque.
Sinusite frontale - Sinusite frontale gaucheSinusite frontale
L'examen recherche des signes de douleur provoquée à la pression des zones sinusiennes. L'endoscopie naso-sinusienne est essentielle à la recherche d'une pathologie inflammatoire, suppurée ou croûteuse.


Le scanner est l'examen diagnostic qui permet de relier les céphalées à leur origine sinusienne. Le traitement et la guérison de la sinusite permettent de faire disparaître la douleur

B - Céphalées nasales à sinus normaux :

Anatomie et fonctions du nez - Anatomie des sinus de la faceAnatomie des sinus de la face
Nez bouché - Conchaci-
 


Il existe des céphalées d'origine nasale, avec au scanner des sinus normaux mais présentant des anomalies architecturales (déviation de la cloison nasale ou concha bullosa).
concha bullosa + déviation septaledéviation septale gauche par concha bulosa



Ces douleurs seraient liées à des contacts muqueux entre la cloison nasale et les cornets, responsables de libération de substance P déclenchant ces douleurs.

II. La migraine :

céphalées femmemigraine


  C'est une céphalée chronique, évoluant par crises épisodiques et répétées variables en intensité, en fréquence et en durée. La prévalence de la migraine dans la population générale est de 12 à 17 % avec une prédominance féminine. L'âge moyen de survenue est de 30/39 ans.
céphalées en casquecéphalées en casque
  Cliniquement la migraine se traduit par:

Les prodromes sont des signes qui précèdent la crise, et associent des signes divers mais toujours identiques pour chaque patient: excitation, fringales, fatigue inhabituelle, bâillements..

La Crise a une durée variable de 4 à 72h avec :
  • Douleur crânienne unilatérale, pulsatile, augmentée par l'activité, la lumière et le bruit
  • Accompagnée de nausées, vomissements et photophobie
  • Le reste de l'examen neurologique est normal
ergot de seigleergot de seigle
L'aura est un symptôme neurologique réversible qui peut survenir en fin de crises. L'aura est liée à un dysfonctionnement du cortex cérébral.

Les signes retrouvés sont divers et associent à des degrés divers : vertiges, diplopie (vision double), faiblesse, troubles de la parole, symptômes visuels, engourdissement d'un membre (paresthésies), troubles de l'expression de la parole..

Thérapeutique:

Le traitement de la Migraine est essentiellement médical et fait appel à différentes classes médicamenteuses (triptans, dérivée de l'ergot de seigle, caféine..)

III. Algie vasculaire de la face :

syndrome de Sluderalgie vasculaire de la face
  Cliniquement
C'est une douleur intense, apparaissant par crises, qui intéresse la région peri-orbitaire, irradiant vers la tempe, la joue, la mâchoire, l'oreille, la narine et l'hémicrâne.

Cette céphalée s'accompagne du même côté que la douleur de signes divers comme : Injection conjonctivale, larmoiement, congestion nasale, écoulement nasal et parfois sudation de la face.

Une chute de la paupière supérieure associée à une contraction pupillaire est souvent notée.

La crise est maximale en quelques minutes et dure de 20 mn à 3 heures.
  Le Diagnostic est parfois difficile:

Il est parfois difficile de différencier l'algie vasculaire de la face d'une pathologie sinusienne.

Mais l'examen endoscopique nasal et le scanner rétablissent le diagnostic.

Outre les sinusites maxillaires et fronto-ethmoïdales, certaines modifications anatomiques des cavités sinusiennes aboutissant à un contact muqueux entre la cloison et les cornets doivent être prises en compte si elles sont situées du même côté que la douleur( concha bullosa, éperon septal..). Une correction chirurgicale du contact muqueux pourra être alors proposée.

Le traitement repose comme pour la migraine sur l'utilisation des triptans.

IV. Névralgie faciale essentielle :

  Autrement appelé névralgie du trijumeau. Ce nerf est responsable de la sensibilité de la totalité de la face.
territoire neurologique du Vlocalisation de la nevralgie faciale
  Cliniquement :

Cette affection concerne plus volontiers les femmes après 50 ans. C'est une douleur caractéristique, fulgurante à type de décharges électriques, unilatérale stricte, d'une durée de quelques secondes mais regroupées en salves, intéressant le territoire du nerf trijumeau.
nevralgie du trijumeaunevralgie du trijumeau
Le déclenchement des crises se fait par simple effleurement à partir d'une zone gâchette située sur l'aile du nez, la lèvre supérieure ou la gencive.

Ces douleurs intenses peuvent apparaître lors de situations simples de la vie quotidienne comme parler, rire, se raser ou mastiquer, imposant aux patients, des conduites d'évitement et une attitude figée du visage.

L'examen neurologique à distance des accès douloureux est normal.
IRM d'une SEPsclérose en plaque (IRM)
 

L'IRM élimine une cause tumorale ou une sclérose en plaque, et confirme la présence d'un conflit vasculo-nerveux.

Le traitement
repose sur la Carbamazepine (Tegretol*)

V. Céphalées tensionnelles :

HTAHypertension artérielle
 
L'hypertension artérielle (HTA) se traduit habituellement par des céphalées en casque permanentes, mais peut être responsable en cas d'accès paroxystique de douleurs intenses, brutales, en crise, avec malaise général, pâleur de la face et constriction thoracique.


Cette affection peut se compliquer d'œdème cerebro-méningé associant aux douleurs crâniennes des signes neurologiques.

VI. Autres douleurs crâniennes ou faciales d’origine non sinusienne

1- les causes intra-crâniennes

tumeur du cerveautumeur du cerveau

  Les tumeurs intra-cérébrales :

par l'hypertension intra-crânienne est responsable de céphalées progressives souvent associées à des signes digestifs (vomissements) et neurologiques de localisation tumorale (paralysie, troubles sensitifs ou sensoriels).

C'est dans ces cas qu'une imagerie par scanner ou IRM sera essentielle.
hémorragie méningéehémorragie méningée

  Les affections vasculaires :

anévrysme, phlébite cérébrale, hémorragie méningée ou même thrombose vasculaire, donnent des accès de douleurs souvent pulsatiles intra-crâniennes accompagnées de façon plus ou moins marqué de signes méningés ou neurologiques.
fracture du crânefracture du crâne

Les traumatismes crâniens :
peuvent être responsables de céphalées chroniques qui s'intègrent parfois dans un syndrome commotionnel post-traumatique.

Les méningites :
associant aux céphalées, des vomissements, une raideur de la nuque, une photophobie et un syndrome fébrile qui dominent largement le tableau clinique.

La ponction lombaire et le scanner cérébral s'avèrent indispensables.

2 - SADAM, Syndrome de Costen ou dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire

Anatomie osseuse de L'ATMAnatomie osseuse de L'ATM

L'articulation temporo-mandibulaire est une cause potentielle de douleur crânio-faciale.

Communément appelé S.A.D.A.M. (Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l'Articulation temporo-Mandibulaire), le dysfonctionnement de cette articulation est aussi appelé syndrome de Costen.
mécanisme de l'occlusionmécanisme d'un dysfonctionnement de l'occlusion
dysfonctionnement de l'ATMdouleur de l'articulation temporo-mandibulaire

Les douleurs du SADAM pourraient prendre naissance lors de la compression de rameaux du nerf auriculo-temporal ou lors de spasmes musculaires.


Ces spasmes intéressant les muscles masticateurs, sont favorisés par la bruxomanie (grincement des dents) ou la malocclusion dentaire (malposition dentaire).
anatomie de l'ATMarticulation temporo-mandibulaire

La douleur est volontiers lancinante, augmentée par les mouvements de mastication, située en regard de l'articulation temporo-mandibulaire, irradiant dans l'oreille ou le cou, associée à des bruits articulaires évocateurs comme des claquements, des craquements..

D'autres symptômes sont parfois relevés acouphènes (bourdonnement d'oreille), sensation de plénitude d'oreille, douleur orbitaire, trouble de la convergence visuelle..
syndrome de Costenmécanisme du syndrome de Costen
Le syndrome de Costen (décrit en 1934 par le Dr Costen) associe aux troubles de l'articulation mandibulaire des signes auriculaires divers en rapport avec une contracture ou un clonus du muscle du marteau (osselet de l'oreille moyenne) comme :

- une hypoacousie dans les frequences graves (diminution de la perception des sons).

- Des bourdonnements d'oreilles (acouphène)

- une sensation d'oreille pleine ou bouchée

- sensation désagréable découlement provenant de l'oreille

- Des vertiges sous forme d'instabilité
trouble de l'occlusion avant/apres opératiionmalposition dentaire opérée
gouttière de désocclusion 4gouttière de désocclusion nocturne

La prise en charge thérapeutique du syndrome de Costen fait appel à:
 
- des antalgiques, des anti-inflammatoires
- des myorelaxants,
- et surtout la mise en place de gouttière occlusale pour diminuer la sollicitation de l'articulation temporo-mandibulaire.

La correction du trouble occlusal peut être associée selon le cas à un geste dentaire, orthodontique ou chirurgical.

3 - Les douleurs dentaires

caries dentairescarie dentaire

Certaines douleurs dentaires posent parfois des problèmes diagnostiques comme les douleurs de la « dent fantôme », qui est d'origine neuropathique.

Ces douleurs surviennent après un traumatisme ou une extraction dentaire.

La douleur ne coïncide pas forcement avec le traumatisme mais apparaît plusieurs semaines mois voire années après.. Elle se traduit par des brûlures, décharges, fourmillements mettant en cause les dents adjacentes. L'examen radiologique est normal.

4 - Les douleurs ophtalmologiques

glaucome aiguglaucome
 

L'examen visuel et l'interrogatoire permettent de différencier différents troubles d'origine ophtalmologique.

Le glaucome doit être recherché compte tenu de son risque visuel.
Sartrestrabisme divergent


Le dépistage des troubles de la vision binoculaire est indispensable.

Les troubles de convergence sont responsables de céphalées peri-orbitaires qui nécessitent une rééducation orthoptique.

5 - Les douleurs myofasciales

douleur myofacialedouleur musculaire faciale

Les douleurs myofasciales sont des douleurs musculaires caractérisées par la présence au sein des muscles concernés d'une zone de tension parfois perceptible à la palpation avec des points gâchettes de déclenchements de l'influx nociceptif.

Le traitement consiste à inactiver ces points gâchettes soit avec des infiltrations d'anesthésiques locaux, de toxine botulique ou des massages.

6 - La maladie de Horton

maladie de Hortonartérite de Horton
  L'artérite temporale de Horton :

C'est une affection inflammatoire de l'artère temporale. Elle se voit chez les sujets âgés. Elle débute par un syndrome grippal, avec un point de départ temporal très intense avec une inflammation de la région qui est douloureuse au palper et une induration non battante de l'artère.

Le diagnostic est affirmé par la biopsie de l'artère temporale

Cette maladie grave fait craindre des complications oculaires notamment la thrombose de l'artère centrale de la rétine, et la névrite optique ischémique.

Son traitement fait appel à la corticothérapie par voie générale.

7 - La névralgie d'Arnold

nevralgie d'Arnoldlocalisation de la nevralgie d'Arnold
 

La névralgie du grand nerf occipital d'Arnold se traduit par des douleurs paroxystiques unilatérales de la nuque, irradiant vers le sommet du crâne, et l'épaule, les plus souvent provoquées par des mouvements brusques.

Son origine est l'arthrose cervicale.

 Son traitement est rhumatologique.