A. La méatotomie inférieure
B. La méatotomie moyenne
C. L’ethmoïdectomie antérieure
D. L’ethmoïdectomie totale
E. La sphénoïdotomie

Retour à la chirurgie des sinus

  • La chirurgie sinusienne actuelle est essentiellement une chirurgie endonasale. Elle n’est envisagée qu’après avoir épuisé toutes les ressources thérapeutiques médicales.

  • Chirurgie endonasale

Son but est de reperméabiliser les fosses nasales et les sinus et d’éradiquer les lésions infectieuses et tumorales du nez et des sinus.

2. On différencie plusieurs types d’intervention:

  1. Les méatotomies moyennes ou inférieures intéressant le sinus maxillaire
  2. L’ethmoïdectomie partielle (le plus souvent antérieure) ou radicale permettant d’aérer les cellules ethmoïdales
  3. La sphénoïdotomie s’adressant aux lésions infectieuses du sinus sphénoïdal
  4. La chirurgie du sinus frontal.
  5. La chirurgie exo-nasale qui donne l’accès aux cavités sinusiennes par voie cutanée ou buccale : Caldwell-Luc, De Lima, les chirurgies externes (paralatéro-nasale, voie sourcilière..).

3. Pour qui?:

Ce type d’intervention s’adresse aux patients présentant :

  1. Une obstruction nasale chronique (nez bouché)
  2. Des rhino-sinusites infectieuses à répétition
  3. Des polypes du nez
  4. Certaines causes de perte d’odorat
  5. Des maux de tête d’origine sinusienne
  6. Les mycoses sinusiennes.
  7. La présence de pâte dentaire dans les sinus

4. Avant l’intervention:

  • Il est nécessaire de pratiquer un examen clinique avec fibroscopie nasale complété par un scanner des sinus. Parfois un bilan allergologique apparaît utile.

    L’ensemble de ces examens permet de faire le diagnostic des lésions à traiter et de guider la thérapeutique chirurgicale.Un bilan pré opératoire sanguin et une consultation anesthésique sont obligatoires.

  • Le scanner des sinus
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    méatotomie moyenne endonasale
  • 5. Pendant l’intervention:

    L’intervention est réalisée sous anesthésie générale.

    D’une durée de 30 minutes à 1 heure 30 selon la pathologie en cause.

    Le chirurgien opère par les orifices naturels narinaires, en utilisant un système de video-endoscopie et des micro-instruments adaptés.

    Il rétablit la ventilation nasale en réparant les anomalies architecturales, et ouvre les cavités sinusiennes afin d’assurer une bonne ventilation sinusienne, et d’en éradiquer les lésions.Dans certains cas, le chirurgien peut utiliser un laser.

  • 6. Après l’intervention:

    L’hospitalisation dure de 24 à 48 heures.
    Les mèches nasales qui empêchent le saignement sont enlevées à la 36ème heure.
    De petites plaques intra-nasales en silastic sont parfois mises en place et retirées au 7ème jour au cabinet du chirurgien.

    Un arrêt de travail de 5 à10 jours peut s’avérer nécessaire.

  • Les atteles en silicone
  • Le patient passe par 3 phases d’une dizaine de jours, avant la cicatrisation totale et définitive.

    1. Une phase oedèmateuse de 8 à 10 jours pendant laquelle le patient opéré aura la sensation de nez bouché.
    2. Une phase croûteuse de 10 jours environ, où le patient aura le nez encombré de croûtes parfois odorantes rendant essentielle la pratique de lavages de nez.
    3. Une phase pré cicatricielle, où la muqueuse encore fragile se reforme progressivement.
  • Tampon / mèches

Dès la sortie de la clinique et pendant une durée d’un à deux mois, des lavages de nez seront pratiquées par le patient afin d’éliminer le sang coagulé et les croûtes qui se formeront.

Un suivi médical régulier par le chirurgien, rythmé par les phases précédemment décrites, est absolument nécessaire pour pérenniser le résultat.

A. La méatotomie inférieure :

Son but : est d’aborder la partie inférieure du sinus maxillaire inaccessible par la voie de méatotomie moyenne.

  • cone-d-obturation-dentaire-185-200x200
    cône d’obturation dentaire dans sinus maxillaire

  • 2. Pour qui ? :
    cette technique est indiquée pour tous les gestes d’extraction comme les corps étranger (pâte dentaire..), kyste suppuré du bas fond ou mycose sinusienne.

  • 3. Pendant l’opération :
    on réalise une trépanation de la cloison osseuse entre la fosse nasale et le sinus sous le cornet inférieur

  • Aspergillose au scanner

4. Incident rare :
blessure le plus souvent sans gravité de la voie lacrymale inférieure.

5. Après l’opération :
méchage de 24 heures et soins locaux par le biais d’un drain laissé en place pendant 2 à 4 jours.
Les phases post-opératoires de cicatrisation ne sont que de 2 à 3 semaines.

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B. La méatotomie moyenne:

  • 1. Son but :
    est d’agrandir l’orifice naturel du sinus maxillaire, afin de permettre son aération et l’éradication des lésions affectant le sinus maxillaire.

    C’est le traitement chirurgical de référence du sinus maxillaire.

  • Méatotomie moyenne
  • 2. Pour qui ?:

    cette technique est indiquée pour les sinusites maxillaires d’origine nasale ou dentaire résistante au traitement médical.

  • Méatotomie moyenne
  • méatotomie moyenne endonasale

  • 3. Pendant l’opération :

    on réalise une large ouverture du sinus maxillaire dans la fosse nasale en retirant une mince cloison osseuse oblique et réséquant la tête du cornet moyen.

4. Incident:

Effraction du contenu orbitaire avec issue de graisse responsable d’une simple ecchymose palpébrale le plus souvent sans gravité. Exceptionnelle blessure de la voie lacrymale.

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5. Après l’opération :

Méchage de 24 heures. Sortie du patient le lendemain et visite de contrôle pour nettoyage et aspiration du sinus au 7ème jour. Les phases post-opératoires de cicatrisation ont une durée d’environ 3 à 4 semaines.

C. L’ethmoidectomie antérieure:

  • Sinus maxillaire et ethmoidale au scanner

  • 1. Son but

    Son but est de pratiquer l’évidement des cavités ethmoïdales composées de multiples cloisons osseuses. Cette technique permet ainsi de réduire la surface de muqueuse laissée en place, d’assurer une aération et d’éradiquer les différentes lésions infectieuses ou tumorales retrouvées.

2. Pour qui ?

Cette technique s’adresse aux sinusites chroniques associant à des degrés divers les sinus antérieurs de la face : ethmoïde, frontal et maxillaire.

  • 3. Pendant l’opération

    On réalise une large tranchée, en ôtant toutes les cloisons osseuses ethmoïdales, jusqu’au toit de l’ethmoïde en haut, la paroi orbitaire en dehors, la cloison nasale en dedans. Ce geste permet en outre d’élargir le canal naso-frontal. Il s’arrête en arrière à la limite de l’ethmoïde postérieur et du sphénoïde.

  • ethmoïdectomie par voie endoendonasale

4. Complications

Effraction orbitaire ou du toit de l’ethmoïde et hémorragies sont les risques importants de cette chirurgie. Ces accidents bien que graves sont devenus, par l’amélioration des techniques opératoires, bien heureusement assez rares.

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5. Après l’opération

Méchage de 24 heures. Sortie du patient le lendemain et visite de contrôle pour sinusoscopie, nettoyage et aspiration du sinus au 7ème et 21ème jour.

Les phases post-opératoires de cicatrisation ont une durée d’environ 6 semaines.

D. L’ethmoidectomie totale

1. Son but

est de pratiquer l’évidement complet des cavités ethmoïdales. Cette technique permet de réduire considérablement la surface de muqueuse laissée en place et d’éradiquer les lésions infectieuses ou tumorales retrouvées

  • 2. Pour qui ?

    Cette technique est indiquée pour les sinusites chroniques touchant la totalité des sinus de la face. Pansinusite infectieuse ou polypose nasale par exemple

  • Résultat avant / apres au scanner d’une polypose nasosinusienne
  • Chirurgie endoscopique des sinus

  • 3. Pendant l’opération

    On poursuit la tranchée réalisée lors de l’ethmoïdectomie antérieure en abattant les cloisons osseuses de l’ethmoïde postérieur jusqu’au sphénoïde.

    Ce geste complet permet le contrôle de la totalité des cavités sinusiennes. Bien souvent on associe à ce geste une sphénoïdotomie qui permet l’ouverture en arrière de la paroi antérieure du sphénoïde.

4. Complications

Ce sont les mêmes que pour l’ethmoïdectomie antérieure tant pour leur gravité que pour leur faible fréquence.

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5. Après l’opération

Méchage de 24 heures. Sortie du patient le lendemain et visite de contrôle pour sinusoscopie, nettoyage et aspiration du sinus au 7ème et 21ème jour.

Les phases post-opératoires de cicatrisation ont une durée d’environ 6 à 8 semaines.

E. La sphénoïdotomie

Son but

Son but est de réaliser une ouverture du sinus sphénoïdal dans la fosse nasale

  • sinusite sphénoïdale

  • Pour qui ?

    Cette intervention s’adresse aux sinusites sphénoïdales abcédées, dont le risque infectieux est majeur, mais aussi et surtout en complément d’une ethmoïdectomie postérieure ou totale.

  • Pendant l’opération

    Par voie endonasale, on réalise une ouverture de la paroi antérieure du sphénoïde, ce qui permet l’aspiration de l’épanchement intra sinusien et l’ablation d’éventuels polypes.

    Ces gestes seront doux compte tenu de la proximité du nerf optique et de la carotide interne.

  • sphénoidotomie endonasale

Complications

Bien que rarissime, ces complications graves hémorragiques ou visuelles nécessitent une prise en charge urgente et souvent multidisciplinaire.

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Après l’opération Méchage de 24 heures. Sortie du patient le lendemain et visite de contrôle pour sinusoscopie au 7ème et 21ème jour.

Les phases post-opératoires de cicatrisation ont une durée d’environ 3 à 4 semaines.