Avec le développement de l’endoscopie, de l’instrumentation spécifique et de l’imagerie, la chirurgie du nez et des sinus est sans aucun doute la chirurgie qui a connu les plus grandes avancées au cours de ces dix dernières années.

Les nouveaux outils

La première avancée est sans conteste le recul de la chirurgie traditionnelle à ciel ouvert au profit de la chirurgie endoscopique. Cette évolution a permis une chirurgie efficace et moins agressives des lésions malformatives ou tumorales.

L’amélioration des techniques de vision endoscopique est en perpétuelle évolution comme l’évaluation actuelle de la chirurgie robotique ou les nouvelles technologies de caméra tridimensionnelle qui semblent poser de nombreux problèmes techniques.

Ainsi, l’innovation la plus intéressante apparaît être le stéréo-endoscope disposant à son extrémité d’une palette de lentilles microscopiques qui reproduisent la structure oculaire des arthropodes (insectes, araignées..) et transmettent les images sur un écran que le chirurgien regarde avec des lunettes 3D.

La Sinuplastie par ballonnet (ou Sinusoplastie)

La sinuplastie par ballonnet est une technique de drainage sinusien mini-invasive, efficace et innovante s’adressant à certaines sinusites chroniques. Elle consiste à élargir le canal de drainage des sinus à l’aide d’un cathéter à ballonnet pouvant se gonfler à haute pression, un peu comme dans les artères du cœur pour les déboucher. Cette technique permet de rétablir l’aération et le drainage normal des sinus, en évitant une chirurgie potentiellement lourde.

Ce nouveau procédé de dilatation par ballonnet introduit un changement de paradigme dans le traitement des sinusites chroniques. On a en effet réussi à obtenir avec une technique non opératoire, une régénération durable des muqueuses sinusiennes enflammées.

Les techniques d’hier:

Le développement de la chirurgie endonasale a révolutionner la prise en charge des patients souffrant de sinusite. Cependant cette chirurgie connait des échecs liés à sa voie d’abord étroite et limitée.

Aussi d’anciennes techniques tombées en désuétude sont actuellement remises au gout du jour:

LE CADWELL LUC
L’intervention de Caldwell Luc permet d’accéder et traiter le bas-fond sinusien maxillaire bien souvent inabordable par voie de méatotomie. Or c’est bien souvent à son niveau que persistent des lésions muqueuses irréversibles, rebelles à tout traitement médical, et inaccessible aux instruments par voie endonasale. Les publications récentes démontrent que cette « ancienne » technique est efficace dans plus de 90% des cas de sinusite maxillaire.

L’ENDOSCOPIE DIRECTE DU SINUS FRONTAL ET VOIE DE JACQUES
Des considérations similaires conduisent désormais les chirurgiens à proposer cet abord direct en cas de sinusite frontale récidivante après des essais infructueux de chirurgie endonasale.

TURBINECTOMIE MOYENNE
La sacralisation du cornet moyen dans la chirurgie de l’ethmoïde a longtemps constitué un dogme chirurgical, bien que sa fonction reste tout à fait incertaine.

De nombreuses études démontrent que la conservation du cornet moyen augmente le pourcentage d’échecs et de complications de la chirurgie endonasale.

De plus de récentes études sur la chirurgie de l’ethmoïde ont été réalisées sur 3 groupes de patients (divisée en conservation, résection partielle, résection totale du cornet moyen). Ces patients ont été suivis pendant 3 ans avec mesure de rhinomanométrie, quantification d’éventuelle douleur, fonction olfactive, et plus globalement qualité de vie. Il n’y avait dans les 3 groupes aucune différence statistiquement significative.

Ces études démontrent l’absence d’impact du cornet moyen sur la ventilation nasale objective et la sensation subjective de respiration nasale.

A la lecture d’une importante littérature scientifique, la résection de la tête du cornet moyen lors de la chirurgie endoscopique de l’ethmoïde peut donc être laissée à la discrétion du chirurgien, d’autant qu’elle facilite les suites opératoires et diminue les échecs de cette chirurgie.

Les irrigations nasales

Le lavage des fosses nasales au sérum physiologique est considéré comme un adjuvant thérapeutique essentiel dans les rhinites et sinusite chroniques.

Les études récentes démontrent que les lavages de nez au sérum hypertonique sont plus efficaces que la forme isotonique sur les symptômes de congestion, écoulement, toux, maux de tête, et drainage sinusien. Cependant leur pénétration dans les sinus nécessite une ouverture sinusienne d’un diamètre minima d’1 mm, justifiant l’acte de méatotomie.

Les corticoïdes locaux

Toutes les études réalisées démontrent l’intérêt des corticoïdes locaux dans les rhinites et sinusites chroniques avec ou sans polypes, ainsi que de leur faible taux de complications lors de leur utilisation sur le long terme.

Le syndrome du nez vide (SNV) et la turbinectomie inférieure

Le SNV est une entité clinique qui n’a pas de définition consensuelle et qui affecte rarement certains patients opérés du nez et des sinus.

Le SNV peut survenir dans de rares cas après turbinectomie inférieure . Il trouve sa source dans l’association d’une perturbation des récepteurs neuro-sensitifs de la fosse nasale, d’une altération des fonctions de conditionnement de l’air inspiré, et d’une participation de trouble neuro-psychologique préalable.

Le développement de la chirurgie endonasale a entraîné une augmentation de la chirurgie réductrice du cornet inférieur, et vu s’installer dans de rares cas des patients souffrant de syndrome du nez vide.

Le SNV est donc une réalité qu’il convient de ne pas négliger, d’autant qu’il peut affecter gravement certains patients dont la seule plainte initiale était une obstruction nasale. Aussi, compte tenu des risques d’installation du SNV, la meilleure attitude reste préventive en privilégiant toujours les moyens médicaux et chirurgicaux les moins invasifs pour traiter une obstruction nasale.

Les promesses d’avenir

Elles seront sans conteste dans la compréhension des phénomènes à l’origine de l’installation des sinusites et plus particulièrement de la polypose naso-sinusienne. Ces réponses permettront ainsi d’envisager des thérapeutiques médicales sans risques pour le patient.

Il en va ainsi de l’installation dans les prochaines années d’une chirurgie des sinus robotique tridimensionnelle à haute définition dont l’équipement permettra d’obtenir une précision gestuelle, une image stéréoscopique des sinus, et une réduction de la durée opératoire.